Form Permohonan Akta Kelahiran

PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

KECAMATAN BARANGIN

DESA BALAI BATU SANDARAN / KAJAI
kode pos : 27422

Nomor : II.h/ BBS-2011 Balai Batu Sandaran

Lampiran : 1 Berkas

Perihal : Permohonan Akta Kepada,

Kelahiran Yth. Bapak Kepala Kantor Catatan Sipil

Kota Sawahlunto

di-

SAWAHLUNTO

Dengan hormat,

Dengan ini kami mohon kepada Bapak, kiranya dapat mengeluarkan Akta kelahiran atas nama :

Nama :

Tempat/tgl lahir :

Jam :

Jenis Kelamin :

Anak yang ke :

Adalah benar anak kandung dari :

Ayah : Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Ibu : Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Sebagai syarat-syarat yang diperlukan yaitu Photo Copy Surat Nikah, Surat Keterangan Kelahiran dan Photo Copy KTP kedua orang tua anak yang bersangkutan adalah seperti terlampir.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kemurahan hati Bapak, kamiaturkan terima kasih.

KEPALA DESA BALAI BATU SANDARAN

N A S I R W A N